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发
病
情
况
发病日期： 月 日
原因： 劳累 精神刺激 饮食不节 不明原因
症状： 多饮 多食 多尿 肥胖 乏力头晕头痛 
视力模糊皮肤瘙痒 皮肤干燥 肢体麻木月经失调
性欲减退便秘腹痛 大便稀薄及并发心脑血管病变
周围神经病变 肝肾病变等

既
往
史
高血压 动脉硬化 风心病 平素嗜 烟 酒 辛辣 甜 油腻
其他 家属有无类似病人
医院诊为

曾
经
用
药
情
况

糖堂正正十味玉泉胶囊 立止渴 玉泉丸 优降糖 降糖灵 D860 消渴丸
天安糖泰 胰岛素（长效短效） 糖脂消 美的康 达美康
血糖 尿糖 葡萄糖耐量实验

现每天用药量（包括辅助药物）药名：早 中 晚

用
药
后
检
查
T P R BP
体质 血糖 尿糖 尿蛋白 C肽
酮体 胰岛素
临
床
类
型
中医辨证
西医类型

R：
医师